SDRA
SÍNDROME DE DISTRÉS
RESPIRATORIO AGUDO
(SDRA)
¿Qué es?
El SDRA es una condición clínica en la que se desarrollan a su vez múltiples patologías inflamatorias pulmonares y no pulmonares, se caracteriza
por una tormenta de citoquinas con severo compromiso inflamatorio
generalizado en ambos pulmones y alteración de la permeabilidad
alveolo-capilar por destrucción del parénquima pulmonar.
Fisiopatología
Figura 1. Fisiopatología del SDRA. CRF: Capacidad Residual Funcional
Etiología
Existen causas que actúan directamente mediante daño pulmonar y otras que actúan indirectamente a través de la vía
hematógena.
Mecanismos Directos: • Aspiración del contenido gástrico.• Neumonía.• Inhalación de sustancias tóxicas, como
el humo.• Contusión o embolia pulmonares.• Toxicidad por oxígeno.• Cuadros próximos a la asfixia.• Radiación.• Lesión por reperfusión tras el
trasplante pulmonar.
Mecanismos Indirectos
• Sepsis.• Traumatismo.• Transfusiones masivas.• Pancreatitis.• Sobredosis de fármacos o drogas.• Quemaduras.• Coagulación intravascular
diseminada.• Shock.
Signos y síntomas 
Los pacientes con SDRA se caracterizan por
presentar:
• Disnea• Cianosis.• Crépitos bilaterales.• Dificultad respiratoria identificada por
taquipnea, taquicardia, diaforesis y uso de
músculos accesorios de la respiración.
Es por esto que se debe sospechar en todo paciente que presente
un síndrome de insuficiencia respiratoria; Pero para saber si nos encontramos con un paciente con SDRA vamos a acudir a las pruebas diagnosticas tales como:
• Radiografía de tórax.• Gasometría en sangre arterial.• Oximetría de pulso.• parámetros analíticos (hemograma
completo; panel metabólico básico;
estudios de la coagulación; concentración
sérica de lactato; hemocultivos,
urinocultivos y secreción bronquial;
panel de toxicología, y determinación
de la concentración sérica de amilasa)
Fifura 2. Criterios de Berlín para el diagnóstico de síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. PaO2
: Presión arterial de Oxígeno; FIO2
: Fracción inspirada de Oxígeno;
PPFE: Presión positiva al final de la espiración; CPAP: Presión positiva continua en la
vía aérea. (Tomado y adaptado de Raúl Carrillo-Esper, Martín de Jesús Sánchez-Zúñiga,
Nikolett Medveczky-Ordóñez & Córdova, 2018)
Tratamiento fisioterapéutico
En
los pacientes con SDRA dentro de su tratamiento se utiliza la ventilación mecánica
con PEEP (Presión positiva al final de la espiración). ya que
mejora la oxigenación de los pacientes, la utilidad de altos
niveles de PEEP
hace que los alveolos colapsados realicen una apertura y una disminución del shunt intrapulmonar y mantiene la CRF (Capacidad residual funcional). Lo
que ayudara a mejorar la distensibilidad y la oxigenación previniendo atelectrauma.
Ventilación de bajo volumen corriente:
La ventilación con volúmenes pequeños de VT (Volumen Tidal) de 6-8 ml/Kg es utilizada como una medida protectora del pulmón conservando las propiedades de la barrera endotelial al prevenir la distensión alveolar, y la regulación de las vías pro inflamatorias mecano sensibles. Reduciendo la
acumulación de neutrófilos en los alvéolos y niveles plasmáticos más bajos. VMNI (Ventilación Mecánica No Invasiva) previene
las complicaciones derivadas de la sedación (parálisis muscular) y las complicaciones
asociadas con la intubación endotraqueal. VMNI poco se usa para el tratamiento
de pacientes con SDRA moderado y grave debido al alto grado de mortalidad.
Ventilación mecánica no invasiva pacientes con SDRA leve:
Se inicia con mascarilla con reservorio (Flujo mínimo de 10 a 15 L/min) para mantener una FiO2 de 0.60 a 0.95. para mantenimiento un SO2 de 88 a 92%
Tratamiento y estrategias de Ventilación mecánica
Ventilación de volumen controlado
Es aquella donde el ventilador se encarga de iniciar
las respiraciones por parte del paciente, se necesita altas dosis de sedación y
relación muscular, se utiliza en pacientes graves de SDRA con hipoxemia
severa.
Riesgos:
1) Atelectrauma.
2) Miotrauma por
la alteración del diafragma
y los músculos del tórax.
Ventilación asistida - controlada
El ventilador le proporciona al paciente un numero de respiraciones programadas, permitiéndole al paciente realizar nuevas respiraciones si el paciente realiza un esfuerzo para encender el sensor de
disparo. Está indicado para pacientes sin sedación profunda y fase inicial en
pacientes con SDRA.
Ventilación
con Presión de soporte (VPS)
Es
una ventilación de forma asistida donde existe movimientos respiratorios
espontáneos, el paciente obtiene bajos niveles de sedación o no cuenta con
ella.
Durante
el proceso de la inspiración se realiza una presión para vencer las fuerzas
resistivas y elásticas, de esta forma se ayuda al diafragma con el movimiento y
se mejora el volumen corriente .Se utiliza cuando el
paciente presenta un volumen corriente de menos 5 ml/Kg y una frecuencia
respiratoria menor a 30 y no utiliza músculos accesorios.
Ventilación con liberación de presión en
la vía aérea (APVR)
Es
una modalidad regulada por presión donde se establecen una presión baja y una
presión alta, equivale a una ventilación controlada por presión.
El
ventilador posee una válvula espiratoria activa que permite la respiración
espontánea del paciente.
Si
la fase de presión alta es mayor que la de presión baja, se realiza una
inspiración-espiración invertida.
Ventilación
de alta frecuencia
Se caracteriza por la aplicación de una frecuencia respiratoria superior
a 100 respiraciones por minuto generalmente entre 3-15 Hz. donde una bomba
oscilatoria suministra volúmenes Corriente muy pequeños (1 - 4 ml / kg) a alta frecuencia (3 - 15 Hz)
Ventilación en pronación
Es suministrado a través de la técnica de
volumen controlado con flujo inspiratorio constante, manteniendo un volumen
corriente de 6 ml/Kg
puede suspender si se presenta alguno de los siguientes casos
1) extubación no programada,
2) intubación selectiva,
3) obstrucción del tubo
endotraqueal,
4) hemoptisis,
5) saturación de oxígeno menor de
85%
6) paro cardíaco,
7) frecuencia cardíaca menor a 30 lpm
8) presión arterial sistólica menor a 60
mmHg
Oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO)
Es
un sistema de asistencia mecánica circulatoria y respiratoria, extracorpóreo,
de corta duración. Está indicado en el shock cardiogénico e insuficiencia
respiratoria
Sus
ventajas
1)
inicio rápido de la asistencia mediante canulación periférica.
2) técnica poco agresiva, es más adecuada para pacientes criticos
En el paciente con SDRA se realizaría un ECMO veno/ venoso, y si
presenta alguna comorbilidad o alteración cardiaca se emplearía en su
lugar un ECMO aterio/venoso
COVID-19
¿Qué es?
La enfermedad por coronavirus (COVID‑19) es una enfermedad infecciosa provocada por el virus SARS-CoV-2.El SARS-CoV-2 causa una infección respiratoria
aguda como en el caso de SARS-CoV y MERS-CoV; la neumonía es una manifestación grave que puede progresar rápidamente
a SDRA
Fisiopatología
Figura 3: Fisiopatología del COVID-19
Signos y Sintomas
La severidad de la enfermedad de los pacientes con COVID-19 puede dividirse en:
1. Asintomática: sin clínica aparente ni cambios imagenológicos, pero con RT-PCR positivo.
2. Leve: síntomas confinados al tracto respiratorio superior, en los que se incluye: fiebre, malestar general
y tos. Sin cambios imagenológicos y RT-PCR positivo.
3. Moderada: pacientes con signos de neumonía, cambios imagenológicos y RT-PCR positivo.
4. Severa: disnea y frecuencia respiratoria ≥ 30 respiraciones/min. En reposo, una saturación de oxígeno
≤ 93% o PaFi ≤ 300 mmHg. Lesiones imagenológicas progresan # 50% en un lapso de 24 – 48 horas y RTPCR positivo.
5. Crítica: progresión rápida de la enfermedad acompañado de: fallo respiratorio, necesidad de ventilación
mecánica, shock o fallo multiorgánico y RT-PCR positivo.
SDRA en tiempos de COVID-19
SDRA esta relacionada con el COVID-19 ya que el SDA puede derivarse de muchas patologías y ente ellas la neumonía la que es causa por elSARS-COV-2 la cual es caracterizada por la hipoxemia severa con o sin sintomatología o alteración gasométricas en los niveles PaCO2 con alteraciones presentes de Covid como lo son la inflación severa en los alveolos, aumentando el shunt, daños severos en la circulación pulmonar.
Han establecido dos fenotipos dela neumonía por SARS-COV-2
Tipo L: Tiene baja elastancia, baja relación ventilación-perfusión, baja reclutabilidad y baja respuesta a la PEEP. Tiene una presión intratorácica inspiratoria negativa y una mayor permeabilidad pulmonar debido a la inflamación, lo que da lugar a un edema pulmonar intersticial. cuando el edema es de gran magnitud, el volumen del gas disminuye y se desarrolla la disnea
Tipo H: Tiene una alta elastancia con disminución en el volumen del gas por el aumento del edema en donde en donde los pacientes presentan una enfermedad con características de SDRA. lo que genera alta respuesta de PPEE.
Tratamiento
1) Revertir
la hipoxemia es a través de un aumento de FIO2
2) Tipo L: Se
puede realizar en el paciente cánula nasal de alto flujo (HFNC), presión
positiva continúa en las vías respiratorias (CPAP) o ventilación no invasiva
(VNI)
3) Si se
presentan cambios de la presión esofágica aumentando de 5 a 10 cm de H2O, aumenta el riesgo de lesión pulmonar por lo que se
debe de realizar intubación tan pronto como sea posible.
4) Una vez
intubados y profundamente sedados, los pacientes tipo L, si son hipercápnicos,
pueden ser ventilados con volúmenes superiores a 6 ml/Kg (hasta 8–9
ml/Kg). La PPEF debe reducirse a 8-10 cm de H2O.
5) Los
pacientes con neumonía tipo H deben ser tratados como SDRA grave, incluyendo
PPFE más alta, si es compatible con hemodinámica, posicionamiento propenso y
soporte extracorpóreo
(Gattinoni et
al., 2020; Marini et al., 2003).
Bibliografía
- Cristancho W. (2012). Cap 12
Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA). Fisioterapia en UCI Teoría,
experiencia y evidencia. Editorial El Manual Moderno
(Colombia) Ltda. Pp 183-207
- Cediel X, Rebellom D,
Caicedo Y, Méndez Y. (2020). Cap 13 Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).
Enfoque del paciente crítico y ventilación mecánica para no expertos. Pp 277-294.
- Cardinal P, Correger E,
Villanueva J, Rios F. (2016). Distrés respiratorio agudo: del síndrome a la
enfermedad. Rev Medicina Intensiva. Vol 40 (3). Pp 169-175.
- Salazar J, Hidalgo F,
Aguilar P. (2018). Sindrome de distrés respiratorio agudo. Rev Clinica de la
Escuela de Medicina UCR-HSJD. Vol 9 (1). Pp 56-64
- Tomicic V,
Fuentealba A, Martínez E, et
al. (2010). Fundamentos de la ventilación mecánica en el síndrome de distrés
respiratorio agudo. Vol. 34. Núm. 6. Pp 418-427
- Gallagher J. (2010). síndrome de distrés respiratorio agudo. Rev Nursing.
Vol 28, Número 3. Pp 26-32
- Sánchez A, Miranda C, Castillo C, et al. (2021). Covid-19: fisiopatología, historia natural y
diagnóstico. Revista Eugenio Espejo, vol. 15, núm. 2. pp 97-108
- Amador I, Anzaldo J, Carreto L, Pavón G, Garcia A. (2020). Etiología y fisiopatología del SARS-CoV-2. Revista Latinoamericana de
Infectología Pediátrica. Vol 33 (s1). pp 5-9
- Parasher A. (2020). COVID-19: Current understanding of its pathophysiology, clinical presentation and treatment. . Postgrad Med J. 97. pp 312–320
| |
|
|
| Fifura 2. Criterios de Berlín para el diagnóstico de síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. PaO2 : Presión arterial de Oxígeno; FIO2 : Fracción inspirada de Oxígeno; PPFE: Presión positiva al final de la espiración; CPAP: Presión positiva continua en la vía aérea. (Tomado y adaptado de Raúl Carrillo-Esper, Martín de Jesús Sánchez-Zúñiga, Nikolett Medveczky-Ordóñez & Córdova, 2018) |
|
Ventilación de volumen controlado |
Es aquella donde el ventilador se encarga de iniciar
las respiraciones por parte del paciente, se necesita altas dosis de sedación y
relación muscular, se utiliza en pacientes graves de SDRA con hipoxemia
severa. Riesgos: 1) Atelectrauma. 2) Miotrauma por la alteración del diafragma y los músculos del tórax.
|
|
Ventilación asistida - controlada |
El ventilador le proporciona al paciente un numero de respiraciones programadas, permitiéndole al paciente realizar nuevas respiraciones si el paciente realiza un esfuerzo para encender el sensor de
disparo. Está indicado para pacientes sin sedación profunda y fase inicial en
pacientes con SDRA. |
|
Ventilación con Presión de soporte (VPS) |
Es
una ventilación de forma asistida donde existe movimientos respiratorios
espontáneos, el paciente obtiene bajos niveles de sedación o no cuenta con
ella. Durante el proceso de la inspiración se realiza una presión para vencer las fuerzas resistivas y elásticas, de esta forma se ayuda al diafragma con el movimiento y se mejora el volumen corriente .Se utiliza cuando el paciente presenta un volumen corriente de menos 5 ml/Kg y una frecuencia respiratoria menor a 30 y no utiliza músculos accesorios.
|
|
Ventilación con liberación de presión en
la vía aérea (APVR) |
Es
una modalidad regulada por presión donde se establecen una presión baja y una
presión alta, equivale a una ventilación controlada por presión. |
|
Ventilación de alta frecuencia |
Se caracteriza por la aplicación de una frecuencia respiratoria superior a 100 respiraciones por minuto generalmente entre 3-15 Hz. donde una bomba oscilatoria suministra volúmenes Corriente muy pequeños (1 - 4 ml / kg) a alta frecuencia (3 - 15 Hz) |
|
Ventilación en pronación | Es suministrado a través de la técnica de
volumen controlado con flujo inspiratorio constante, manteniendo un volumen
corriente de 6 ml/Kg 1) extubación no programada, 2) intubación selectiva, 3) obstrucción del tubo
endotraqueal, 4) hemoptisis, 5) saturación de oxígeno menor de
85% 6) paro cardíaco,
7) frecuencia cardíaca menor a 30 lpm 8) presión arterial sistólica menor a 60
mmHg |
|
Oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO) | Es
un sistema de asistencia mecánica circulatoria y respiratoria, extracorpóreo,
de corta duración. Está indicado en el shock cardiogénico e insuficiencia
respiratoria Sus
ventajas |
COVID-19
|
| Figura 3: Fisiopatología del COVID-19 |
Han establecido dos fenotipos de2) Tipo L: Se puede realizar en el paciente cánula nasal de alto flujo (HFNC), presión positiva continúa en las vías respiratorias (CPAP) o ventilación no invasiva (VNI)
3) Si se presentan cambios de la presión esofágica aumentando de 5 a 10 cm de H2O, aumenta el riesgo de lesión pulmonar por lo que se debe de realizar intubación tan pronto como sea posible.
4) Una vez intubados y profundamente sedados, los pacientes tipo L, si son hipercápnicos, pueden ser ventilados con volúmenes superiores a 6 ml/Kg (hasta 8–9 ml/Kg). La PPEF debe reducirse a 8-10 cm de H2O.
5) Los
pacientes con neumonía tipo H deben ser tratados como SDRA grave, incluyendo
PPFE más alta, si es compatible con hemodinámica, posicionamiento propenso y
soporte extracorpóreo
(Gattinoni et
al., 2020; Marini et al., 2003).
Bibliografía
- Cristancho W. (2012). Cap 12 Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA). Fisioterapia en UCI Teoría, experiencia y evidencia. Editorial El Manual Moderno (Colombia) Ltda. Pp 183-207
- Cediel X, Rebellom D, Caicedo Y, Méndez Y. (2020). Cap 13 Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Enfoque del paciente crítico y ventilación mecánica para no expertos. Pp 277-294.
- Cardinal P, Correger E, Villanueva J, Rios F. (2016). Distrés respiratorio agudo: del síndrome a la enfermedad. Rev Medicina Intensiva. Vol 40 (3). Pp 169-175.
- Salazar J, Hidalgo F, Aguilar P. (2018). Sindrome de distrés respiratorio agudo. Rev Clinica de la Escuela de Medicina UCR-HSJD. Vol 9 (1). Pp 56-64
- Tomicic V, Fuentealba A, Martínez E, et al. (2010). Fundamentos de la ventilación mecánica en el síndrome de distrés respiratorio agudo. Vol. 34. Núm. 6. Pp 418-427
- Gallagher J. (2010). síndrome de distrés respiratorio agudo. Rev Nursing. Vol 28, Número 3. Pp 26-32
- Sánchez A, Miranda C, Castillo C, et al. (2021). Covid-19: fisiopatología, historia natural y diagnóstico. Revista Eugenio Espejo, vol. 15, núm. 2. pp 97-108
- Amador I, Anzaldo J, Carreto L, Pavón G, Garcia A. (2020). Etiología y fisiopatología del SARS-CoV-2. Revista Latinoamericana de Infectología Pediátrica. Vol 33 (s1). pp 5-9
- Parasher A. (2020). COVID-19: Current understanding of its pathophysiology, clinical presentation and treatment. . Postgrad Med J. 97. pp 312–320
Comentarios
Publicar un comentario